下面这 4 张心电图，你的诊断是什么？
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如何快速读懂室内传导阻滞心电图
室内传导阻滞组成
室内传导系统由右束支、左前分支、左后分支组成。不同程度的传导障碍可构成不同组合的束支阻滞类型。
相关名词
单分支阻滞：包括右束支、左前分支、左后分支阻滞。多指左前分支或左后分支阻滞。
双分支阻滞：包括左分支阻滞，右束支阻滞合并左前分支或左后分支阻滞。多指右束支阻滞合并左前分支或左后分支阻滞。
三分支阻滞：包括右束支阻滞、左前或左后分支阻滞、另一支传导时间延长或由此发展为完全性房室阻滞。
双侧束支阻滞：指可以明确左右束支阻滞后的完全性房室传导阻滞或右束支传导阻滞合并左前/左后分支阻滞或一侧束支阻滞并证实对侧束支传导延长。
正常心室除极顺序
正常时，兴奋由室间隔开始，形成第 1 向量，需 0.02s；然后，双侧心室同时兴奋，形成第 2 向量。其中右室兴奋需 0.04s，左室兴奋需 0.06s。故心室整体运行时间＝0.02s+0.04/0.06s＝0.08s。
完全性右束支传导阻滞
1. 心电图 QRS≥0.12s
完全性右束支传导阻滞时，兴奋仍以室间隔开始，形成第 1 向量，需 0.02s；然后，冲动先由左束支下传，兴奋左室，形成第 2 向量，需 0.06s；左室激动后，冲动延心室肌向右室传导，形成第 3 向量，需 0.04s。
故心室整体运行时间＝0.02s+0.06+0.04s＝0.12s。
2. 心电图 QRS 终末形态发生改变
正常时，左右心室同时收缩。完全性右束支传导阻滞时，冲动自室间隔开始后，先由左束支下传，兴奋左室后，冲动再延心室肌向右室传导，心室内运行程序发生变化。故 QRS 终末部分形态发生变化。
ECG表现为：V1、V2 导联呈 rsR"/M 型，R" 粗顿；V5、V6、I 导联 qRS 或 RS，S 宽阔 ≥ 0.04s；avR 导联 QR 型，R 宽有切迹。
3. V1 导联 R 峰时间＞0.05s
正常时，左右心室同时收缩。完全性右束支传导阻滞时，冲动室间隔开始后，先由左束支下传，兴奋左室后，冲动再延心室肌向右室传导，心室内运行程序发生变化。
4. V1、V2 导联 ST 段轻度压低，T 波倒置；V5、V6、I 导联 T 波方向直立，与 QRS 终末 S 波相反
注：右束支传导阻滞，心电轴不偏，偏移应考虑合并左前分支/左后分支阻滞；不完全性右束支传导阻滞 QRS 形态与完全性右束支传导阻滞形态相同，但时限＜0.12s。
完全性左束支传导阻滞
完全性左束支阻滞时，激动延右束支下传至右心室前乳头肌根部，开始向不同方面扩布，引起心室除极顺序从开始就发生改变。
1. 初始室间隔除极变为右向左，导致 V5、V6、I 导联 r 波消失；
2. 左心室除极通过心室肌缓慢传导激动，故心室除极时间明显延长（QRS 时限 ≥ 0.12s）；
3. QRS 向量中部及终末部分除极缓慢，使 QRS 中 R 波或 S 波增宽、粗顿或有切迹。[ V5、V6、I、avL 导联 R 波增宽，顶部粗顿或有切迹；V1、V2 呈 rS 波（r 波极小，S 波明显增宽加深）或宽而深的 Q 波 ]
注：左束支阻滞时，QRS 心电轴可出现不同程度左偏、右偏或在正常范围；不完全性左束支传导阻滞 QRS 形态与完全性左束支传导阻滞形态相同，但时限＜0.12s。
左前分支阻滞
左前分支阻滞时，心脏激动沿左后分支下传，左心室后下壁除极，QRS 波群起始向量朝向右下方，0.03s 之内由下转向左上，使左心室前上壁除极；QRS 波群主向量位于左上方；激动仍通过传导系统扩布，因此 QRS 波群时限仅轻度延长。
左后分支阻滞
左后分支阻滞时，心脏激动沿左前分支下传，左心室前上壁除极，QRS 波群起始向量朝向上方，然后使左心室后下壁除极；QRS 波群主向量位于右下方；激动通过传导系统扩布，因此 QRS 波群时限仅轻度延长。
其他双分支阻滞
右束支+左前分支阻滞：除具有右束支阻滞的特征外，还伴有心电轴明显的左偏
右束支+左后分支阻滞：除具有右束支阻滞的特征外，还伴有心电轴明显的右偏
左室壁内阻滞：指室内阻滞部位发生在左侧心室壁内的浦式纤维处。心电图表现为具有左束支阻滞的基本特征，但起始向量正常，即 I、V5 起始有 q 波，V1 有 r 波，电轴一般＜-30°。
三分支阻滞
心电图表现为完全性房室传导阻滞。
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编辑：丽雅
投稿：wangliya1@dxy.cn
题图来源：自行制作+论坛
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