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术精于准-第18期
神外前沿讯，11月15日，由中华医学会神经外科分会主办、南方医科大学南方医院协办的中华医学会神外分会第十八次学术会议（CNS2019）暨颅咽管瘤WHO定义修正国际高峰会第十四届南方神经外科论坛大会在广州白云国际会议中心开幕 (详见：现场 | CNS2019开幕 14位专家获第二届神外终身成就奖 ）。
中华医学会神经外科年会是国内神经外科领域水平最高、规模最大、影响力最为深远的大会。本次大会的主体是“脑.心同治，脊.髓共赢”，同时提出了中国神经外科应全面参与投入第二次机器革命潮流的倡导。
南方医科大学南方医院神经外科主任 漆松涛教授在第十四届南方神经外科论坛大会致辞并做学术报告《第二次机器革命时代南方医院神经外科发展》，并在会后接受了《神外前沿》新媒体专访，重点介绍了下丘脑功能、损伤修复机制等的深入研究进展以及由此带给神经外科手术工作方式的变化。
访谈主要内容如下：
1.下丘脑损伤的机制研究
随着科技的发展，现在对大脑的认识不断进步，包括引进微创理念和各种计算机辅助手术技术，加快了我们探寻脑的最高奥秘在哪里？我们神经外科治疗疾病最大的障碍在哪里？我们对许多疾病治疗效果不好的疾病机制/毛病在哪里？作为一个资深神经外科医生，当然的想到下丘脑。
下丘脑位置深在，体积非常小仅0.4g，功能非常复杂。经常或者许多重要的疾病疗效差，归根结底神经外科医生惧怕下丘脑干扰。对下丘脑损伤，对下丘脑功能的维护，是目前摆在神经外科医生乃至所有神经科学医生面前的最大问题。
社会上一些人群的怪异行为被称之为现代疾病，比如抑郁症、孤独症、强迫症、躁狂症等，随着年龄增长，注意力和记忆力下降、精力衰减、甚至老年痴呆。这些问题出现最终的基础都指向与下丘脑相关。
我们神经外科医生是最有机会接触下丘脑，最有机会关注不同的原因、不同的程度，下丘脑损伤导致的不同变化。我们观察到下丘脑一些有趣的现象：有些人下丘脑损伤以后可以很快恢复；有些人损伤以后很快死亡；有些损伤以后会出现一些复杂病理过程，比如肥胖、伴随认识障碍或慵懒；有些人这种非肥胖或慵懒是可复的，有些不可复。诸如此类，浩渺不知其数。
较为常见的中枢性尿崩症、是指下丘脑外伤性损伤、蛛网膜下腔出血下丘脑功能障碍，下丘脑炎症，其他肿瘤对下丘脑累及等都会出现尿崩症现象。有的在早期出现典型三相性尿崩，有些人需要大量抗利尿药物治疗；有些病人需长期甚至终身的伴随药物治疗；而有些患者病情会逐渐减轻，较少量药物，甚至不要使用药物。此差别反映了什么问题呢？
恰巧在这个领域中，我们是世界上对下丘脑关系最复杂—颅咽管瘤治疗最多的一个单位，在外科治疗的策略上我们还比较激进，包括治疗由下丘脑本身起源的疾病，如胶质瘤、胶样囊肿、生殖细胞瘤等。我们看到不同类型下丘脑引起的变化，这些变化好像繁纷复杂的。但实际上，在我们数据精确、每个处理精准、对疾病的影响程度与方式有了明确的划分或者定义的时候，经仔细分析我们能厘清下丘脑损伤程度，就逐渐明白下丘脑不同的损伤，不同方式的损伤、不同程度的损伤，在不同的时间规律上，它会产生一些规律性变化，我们有机会去深入探讨这么一个问题。
在这个过程中，我们已发现了潜在但没有人观察到的两个有重大意义的问题。第1个问题，我们能够把软膜采用特殊的组化染色显示出来了，下丘脑保护在软膜之中。又发现软膜非常蹊跷，软膜下存在大量的有干细胞样功能具再生能力的细胞聚集在那里，这些细胞具再生能力，我们已经发现并证明。这就意味着：第二，我们在世界上首先发现了下丘脑存在神经元再生，而且我们已初步发现一些再生的通路和迁移的方式到达相应核团部位以后，会让动物在某个指标及功能上恢复，完全正常。这给了我们深入研究下丘脑很大的信心。
这个现象的意义是下丘脑并不像荒漠里的树，死一棵是一棵。而是终生可以存在再生修复能力，它是有种子样功能的。这些种子在恰当的时候，它是可以再发生再发育，像老树发新芽一样可以再生长，恢复很多重要功能，让它重新发挥生机。
什么使得下丘脑的这些细胞像种子能够重新得以发芽、重新恢复年轻的生机，这个题目非常大、也非常好。这值得一个科室，学科的一群人，乃至一个行业所有的人去研究，去理解、去攻克他。
因此，我确定了我科室里的主要研究总方向是沿着不同的下丘脑损伤修复机制的探讨、寻找保存加速这种修复机制的可能性，并进行相应的临床研究工作，同时不但达到作为一个神经外科生对一个困难部位的手术治疗更加合理，更加高质量，也可以让我们人类通常有机会对面临的问题：如刚才说的肥胖、精神问题等在下丘脑层面进行研究，这些问题都可以得到一揽子解决的机会。
2.下丘脑与垂体、脑干等功能的区别和关系
下丘脑部位的功能和我们通常说的大脑半球的语言、运动这样的功能是有区别的。我们对脑的研究最少、最不深、最不清楚的就是它。我们以往对下丘脑各种生理、病理、组织学基础上的研究中发现，下丘脑主宰参与了我们人类，包括是有感情的，有认知的，高级哺乳动物的情感、生殖等所有高级动物上特征性基础活动，包括思维语言。下丘脑功能不好的时候，白天黑夜会颠倒、说话语无伦次、发热、体温变化、饮食的控制、行为举止方式、思维逻辑等都发生变化，当然也难以长期存活。可以说它当然地影响和控制了我们所有的那些大脑有明确定位的地方功能的目的性和准确性。比如说这个人可能会保留说话的语言能力，但是下丘脑功能不全之后，他不知道自己为什么要说什么，也不会精确地表示什么。
所以作为世界上进化发育层次最高等的哺乳动物，人类的下丘脑功能的完整才能突出人区别于其它生物种表现，它几乎在人作为万物之灵长主要要素的各个方面都起发挥作用。
同样，离下丘脑比较近的垂体通过内分泌发挥其功能，但是下丘脑比显然比垂体要高级得多，要用行政管理的形象比较来说，比如下丘脑是首辅宰相而垂体只能是军机大臣之一。第一，早年间的研究已经明白了，垂体完全受下丘脑控制。第二，下丘脑还兼具神经中枢功能，他通过协调神经中枢与内分泌中枢，两个中枢一起撑控哺乳动物在整个生命，乃至思维产生的过程中。
下丘脑与我们通常认为的生命中枢脑干功能上也是有区别的。脑干是作为维持呼吸和心跳最基本生命现象来讲，功能是更加明确和具体的，作为有情感和思维的动物来讲，显然下丘脑更重要、为什么呢？我们可以想象一个人脑干不工作，如高位颈截瘫椎病人，没有呼吸可以用机器代替他，但这个人始终会思考的，能维持高级社会动物的基本属性。这就是我们人作为独特的个体，并理解人与人群之间的关系，履行个体在社会的定位，同时达到欣赏社会、有健全的生命或者生活品位等的问题，下丘脑可以说是全面负责。
3.术中下丘脑损伤的原因和保护
在漫长人生中人的智能与精力会退化，个体生存的时间越长，接触不的同物质，不同的环境刺激会让脑机能发生变化。下丘脑位置于脑中央的血液与脑脊液的双循环的核心地带一定有其功能的意义，自然感受和受到内分泌代谢物质变化最早和最多。纵使同样的自然蜕变，有些人会老得快，有些人会老的慢，其实也是下丘脑相应结构损伤的程度与原因不同。作为疾病本身，炎症、创伤、颅内血管病和感染等，无一例外，最终都会多寡程度不一的影响下丘脑。
下丘脑机械损伤如创伤、下丘脑毗邻的结构和附近的肿瘤推挤或通过血管间接损伤这是目前神经科医生常见和需处理的问题。下丘脑位于鞍区。鞍区是颅内最好发肿瘤的地方，其病种多，发生率高，关系复杂，神经外科医生的责任重大。
下丘脑损伤的研究其实至少有两个层面的问题要解决：哪些伤害的功能可恢复，哪些恢复不了；第2个就是有些损伤会影响人更高级的情感功能，而这些功能作为人类特殊性是必需的。
在此领域中我们已做了些工作：
下丘脑中央隆起等部位存在干细胞样的有再生能力细胞，这不仅在动物层面研究发现，临床现象提示人也有。我们在胚胎组织学研究中也已证实。
下丘脑在手术中的损伤程度，这是可以通过一些技术指标来判断的，如我们自己设计的3D打印专用器械和自己建立的动物模型，这都是下丘脑研究的领域中的限制点，我们都有一些重要突破。
至于如何界定下丘脑在手术中的损伤程度，第一是电生理的检测评估方法；第二是损伤后的功能影像磁共振；第三是动物处死以后的病理组织形态改变，这些方面都有许多工作可做。
目前这个领域中我们的一些研究已经写成文章，并且已经在投稿的过程中。
为了做脑科学、对神经外科有更大贡献，我们科室会以下丘脑作为一个最重要的研究点，持续关注和把整个科室大概1/3的基础科研力量都放在在下丘脑有关研究中，而且精兵强将，希望有所贡献。
4.安全的急进手术全切肿瘤，大大受益下丘脑机制的研究
研究下丘脑机制，在临床中也大大受益。因为我们对下丘脑损伤的方式、颅咽管瘤与下丘脑怎样的毗邻和不同生长凸入下丘脑的组织形态特点以及累及的部位等都已经充分认识了；因此在手术中，不但肿瘤全切除，而且可控刻意保护主要部分下丘脑和保护到什么程度有充分的技巧。有了理论指导，因此我们的所有病人都受益：只有我们可能让颅咽管瘤病人安全全切肿瘤；只有我们有颅咽管瘤的病人无瘤生存且有可能生孩子的病例，别的地方还没有这样报道。
术中要准确的预防和判断下丘脑伤害程度，第一，坚实的胚胎组织学基础知识；第二，充分地应用现有可视化的东西进行辨别；这说到底是在一个成熟医生的心里和手感上要有底。因此，颅咽管瘤的完美治疗目前还应是一个有天赋的、经验非常丰富的、对颅咽管瘤掌握非常好的医生的工作，这不是什么人都学得会而可以治疗的疾病。
5.在下丘脑为代表的脑科学中功能神经外科有三个排头兵作用
我从来都很重视功能神经外科，它也一直都是南方医院神经外科的重中之重。我们功能神经外科配备了一些比较重大的设备、有全面的技术和强有力的团队。
功能神经外科好在什么地方或者说我是怎么看待功能神经外科的呢？第一，可以预计未来的神经系统相关的疾病将占28%的人类健康问题，其中要大部分依靠功能神经外科去了解和认识这些新的疾病。第二，担负着更多的广泛神经系统精神心理疾病治疗的责任；第三，功能神经外科不但现在是微创医疗的主力，在未来这一技术更会成为神经外科发展，ERAS技术、日间手术的神经外科主力军。第四，功能神经外科在现有的计算机、信息学等辅助下，功能神经外科的手段将会更加突飞猛进。为我们对脑的了解，对学习大脑，了解大脑，帮助大脑，最后制造像人大脑一样有创造性的机器人，功能神经外科应当是排头兵，最有发展空间的领域，所以,功能神经外科有两个特点，第一是现代神经外科的标志，第二是走向有现代脑研究能力的学科的必要的建制。
我们的下丘脑研究也主要采用功能神外范畴的技术。实际上，目前功能神经外科全国的形势基本上还都在应用层面上，有很多工作需要去全面开展。传统的功能神经外科以癫痫、帕金森等为主；功能神经外科是一些认知精神性疾病的治疗方法，虽这些疾病不会短期导致病人死亡，但是为我们全面了解探索我们人类思想产生这样重要问题的一个难能可贵的通道。
在功能神经外科发展的整个过程中，它一直整合使用了多学科的知识、技术、设备。因此，功能神经外科还是在神经外科里和其他专业学科理论、材料技术和应用紧密结合的排头兵。所以功能神经外科有三个排头兵作用，也是未来最有发展空间的神经外科亚专业。
目前我们没有开展机器人/臂辅助技术，但是不能因此小看机器人，机器人也在进步，今天忽视它，以后就可能要落后。所以今天我们应关注，或者是为机器人的发展提供有用参数与信息参与其中。
受访者简介
漆松涛，主任医师、教授、博士生导师，现任南方医院神经外科主任、大外科主任、国务院特殊津贴获得者、广东省首届名医、入选中国名医百强榜TOP10，培养硕士、博士180余名。在鞍区、松果体区的肿瘤、胶质瘤和下丘脑内分泌生理功能及神经再生等重要领域有多项重要的贡献，具有国际影响力。出版专著6部，发表SCI论文80余篇，中文360余篇，参与或主持行业技术专家共识10余份，获得省部（军队）一、二、三等奖等共12项。主编的《Frontier neurosurgery：Craniopharyngioma——Classification and surgical treatment》和《Atlas of Craniopharyngioma》在美国出版。担任中华医学会神经外科分会副主任委员、中国计算机辅助外科协会副主任委员、中国神经科学学会基础与临床分会副主任委员、中国医师协会胶质瘤委员会常委及中华医学小儿神经外科学组荣誉组长、广东省神经外科学会主任委员、中华神经外科杂志、中国微侵袭神经外科杂志、中国临床神经外科杂志、Neurosurgery中文版等杂志的编委、常务编委及副主编等学术职务
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