节选自《住院医师规范化培训麻醉科示范案例》
整理 | 何苗
首图 | 摄图网
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病历资料
1. 现病史
患者，男性，52岁。患者自2013年出现活动后胸闷、气促，无心前区疼痛等症状，休息后症状缓解，未予重视。
2015年6月于外院就诊，心超示：风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄，中度关闭不全；主动脉瓣轻度狭窄伴重度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全；左心增大，左心室收缩共降低（EF 39%）。为行进一步诊治，于我院就诊，拟“风湿性心脏病”收治入院。
患者自起病以来二便正常，夜眠可，夜间可平卧。平常可爬2楼，步行200米。
2. 既往史
否认高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病、动脉导管未闭、慢性肾病、慢性胃病、脑梗塞等慢性疾病史。曾于4年前行头颅血管畸形纠治术，术后恢复情况良好，无神经系统后遗症。
3. 体格检查
患者身高160cm，体重76kg，体温37.2℃，呼吸18次/分，血压121mmHg/42mmHg。
神清，精神可，双肺呼吸音略粗，未及明显干湿罗音，颈静脉怒张（-），心率78次/分，律齐，心尖及AV区间可及3/6级双期杂音。
下肢水肿（-），下肢静脉曲张（-），Allen试验（-），股动脉枪击音（+），水冲脉（+）。
4. 实验室及影像学检查
心超：符合风心，二尖瓣狭窄伴中重度关闭不全，主动脉瓣狭窄伴重度关闭不全。EF 54%。
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诊治经过
1. 麻醉前初步诊断
- 风湿性心脏病
- 风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全（中度二狭，中度二闭）
- 风湿性三尖瓣关闭不全（轻度）
- 心功能II级（窦性心律）
- 主动脉瓣狭窄伴关闭不全（轻度主狭伴重度主闭）
2. 治疗方案
（1）拟行择期全麻下二尖瓣置换术（Double Valve Replacement，DVR），以改善患者的心功能及预后。
（2）患者入室后常规心电监护及吸氧，建立外周静脉通路后静注咪唑安定2mg、舒芬太尼5ug予以镇静，局麻下行左侧桡动脉穿刺并置管。
（3）充分预供氧后，予以丙泊酚160mg、罗库溴铵50mg、舒芬太尼20ug、地塞米松10mg、甲强龙40mg诱导，喉镜暴露声门，明视下经口顺利插入ID7.5#的气管导管，导管固定于距门齿23cm处。连接呼吸机控制通气，并进行地氟醚吸入麻醉。
（4）行右侧颈内静脉中路穿刺，置入导管后发现误入动脉（因血液压力较高），故退出导管并压迫止血。
此时发现患者出现躁动，随后血压持续性下降，最低可达40mmHg/35mmHg，心率为160次/分，立即予以处理，血压波动于45~90mmHg/35~80mmHg，再次右侧颈内静脉穿刺成功，并留置双腔导管。
此时生命体征基本平稳，开始手术，行血液肝素化，在体外循环下行DVR。术中予以舒芬太尼、瑞芬太尼镇痛，罗库溴铵维持肌松，并根据病情予以相应的血管活性药等药物。
（5）手术顺利，心脏自动复跳。止血时发现右侧部分胸膜凸入心包腔并呈暗紫色，怀疑为胸腔积血，进行探查，发现右侧胸腔内有大量积血及血凝块，共计1000ml以上，清理后发现右侧锁骨下动脉处胸膜有一约0.2cm缺损正在出血，血色鲜红，考虑为颈内静脉穿刺时误伤锁骨下动脉所致。
缝合缺损处，并补充血容量，待心功能稳定后逐渐停止体外循环，以鱼精蛋白拮抗肝素。行右侧胸腔、心包腔闭式引流。
（6）术后转心外科监护室，继续呼吸机辅助通气，生命体征平稳。术后第1天自主呼吸及意识恢复后停用呼吸机，术后第4天拍胸片示：无液气胸，术后10天顺利出院。
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病例分析
1.病史特点
（1）患者男性，52岁。患者自2013年出现活动后胸闷、气促，无心前区疼痛等症状，休息后症状缓解，未予重视。2015年6月于外院就诊，心超示：风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄，中度关闭不全；主动脉瓣轻度狭窄伴重度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全；左心增大，左心室收缩共降低（EF 39%）。为行进一步诊治，于我院就诊，拟“风湿性心脏病”收治入院。
（2）无重大心肺疾病史。
（3）麻醉相关体格检查发现：
- 患者身高160cm，体重76kg，脉率78次/分，血压121mmHg/42mmHg。
- 患者神清，精神可。双肺呼吸音略粗，未及明显干湿罗音，颈静脉怒张（-），心率78次/分，律齐，心尖及AV区间可及3/6级双期杂音。下肢水肿（-），下肢静脉曲张（-），Allen试验（-），股动脉枪击音（+），水冲脉（+）。
- 患者张口度＞3指，Mallampati分级II级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。
2.诊断与诊断依据
诊断：
- 风湿性心脏病
- 风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全（中度二狭，中度二闭）
- 风湿性三尖瓣关闭不全（轻度）
- 心功能II级（窦性心律）
- 主动脉瓣狭窄伴关闭不全（轻度主狭伴重度主闭）
诊断依据：
- 患者男性，52岁。活动后胸闷、气促2年余。
- 患者神清，精神可。双肺呼吸音略粗，未及明显干湿罗音，颈静脉怒张（-），心率78次/分，律齐，心尖及AV区间可及3/6级双期杂音。下肢水肿（-），下肢静脉曲张（-），Allen试验（-），股动脉枪击音（+），水冲脉（+）。
- 心超：符合风心，二尖瓣狭窄伴中重度关闭不全，主动脉瓣狭窄伴重度关闭不全。EF 54%。
3.鉴别诊断
（1）主动脉夹层：
患者胸骨后剧烈胸痛，自上而下条带状，需考虑主动脉夹层可能。该疾病胸痛呈撕裂样，可放射至肩背部、腹部、下肢，两侧脉搏及血压不等，累及冠脉开口可有心肌梗死表现，可行胸部CT平扫+增强以鉴别诊断。该患者可排除。
（2）X综合症：患者有明显的胸闷、胸痛症状，且可反复发作，心电图有时可见心肌供血不足的表现，但冠脉造影结果显示正常，往往发生于年轻患者，该患者可排除。
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处理方案及基本原则
处理
术前行右侧颈内静脉置管时即发现误入锁骨下动脉，虽进行及时的按压止血，仍因出血引起血胸，造成循环波动，经药物和手术纠正后得到缓解。
（1）由于选取穿刺点较低，并且患者体型较为肥胖，解剖位置判断不明，易穿刺过深。
此外，心脏手术患者血氧饱和度偏低，虽麻醉前已进行清醒时的吸氧及诱导时的预充氧，但仍动脉血血色偏暗，此外诱导后收缩压及脉压差偏低，动脉血自试探针搏出并不明显。放置导管后判断误入动脉，立即进行按压止血后仍出现烦躁、血压降低、脉搏增快等容量不足的症状。
（2）经保守治疗纠正后循环基本平稳，但手术中的肝素化可造成凝血障碍，使出血量进一步增加。幸运的是，在术中直视止血时已发现出血点，方便及时进行缝合止血，避免了术后发现再进行开放性手术治疗的困难。本病例中，经过术前、术中相对及时的判断和处理，患者预后较为良好。
（3）术后常规的胸片检查有利于及时发现及处置误入锁骨下动脉所致的血胸、血气胸、纵隔血肿。对于有低心排表现，并且中心静脉压低，经补液血压回升不明显的患者，应尤其考虑该并发症的可能。
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要点与讨论
1. 中心静脉穿刺导致锁骨下动脉损伤的主要原因
相比较右侧，左侧锁骨下动脉受损几率偏小。这是由于右侧锁骨下动脉从无名动脉发出后，位于右侧颈内静脉（IJV）远端的内后侧；而左侧锁骨下动脉直接发自主动脉弓，随后与IJV并行，尽管如此，左侧锁骨下动脉仍有可能出现损伤。报道所及误入动脉的位置基本均位于该动脉的近端。
此外，穿刺针的位置、朝向角度、前行轨迹的角度，以及穿刺的深度均对该并发症的发生率有影响。穿刺位置过低、穿刺针进入过深均可能增加误入锁骨下动脉的发生率。
2. 锁骨下动脉误入导致的后果
虽然可去除导管，但由于锁骨下动脉解剖结构位于锁骨之下，无法进行体外有效按压止血。由此可能导致远端血栓，栓塞，动脉夹层，假性动脉瘤形成，动静脉瘘，纵隔血肿，气道梗阻，血管破裂出现大出血等情况的发生。
3. 如何防止中心静脉穿刺时误入锁骨下动脉
- 一定要先进行试探针穿刺，并注意穿刺针的位置、朝向角度、前行轨迹的角度，以及穿刺的深度。一旦发现误入动脉，切勿扩张皮下。
- 扩皮器应仅用于扩张皮肤和皮下组织，而不是深达血管壁。
- 有条件的情况下，进行实时超声引导，用于选择穿刺针进皮位置，确认所穿刺的血管为静脉，以及直视针尖进入血管。超声引导可降低机械损伤的发生率、深静脉穿刺的失败次数和所需时间。有研究表明，使用和不使用超声的深静脉穿刺成功率分别为100%和88%。
4. 如何治疗中心静脉穿刺所致锁骨下动脉的损伤
目前并没有误入锁骨下动脉后应如何进行处置的指南。由于可能的并发症和各种微创技术的开展，直接去除导管后观察越来越不被认为是一种适宜的选择。也有观点认为应逐渐更换较细的导管，3~4周后拔除最细导管，压迫形成的窦道皮肤端止血。
其他的可选处置包括开胸手术、胸腔镜外科治疗、介入放射（interventional radiological，IV）技术，以及血管内技术。
开放性的手术治疗需要部分移开第一肋，或进行胸骨切开。其缺点在于术后可发生严重的疼痛，影响肩关节活动，并且增加危重患者并发症的发生率。
电视辅助胸腔镜外科（video-assisted thoracic surgery，VATS）手术可以减少并发症，提供对胸腔的完整视野，改善对术野解剖结构的辨析。进胸快，可以进行止血，包括直接压迫、直接修补血管或放置止血材料。
血管内技术和IV只能在特定的医学机构进行，并且难以处理中心静脉导管（Central venous catheter，CVC）相关的其他损伤，如限制性血胸。血管内技术可放置血管支架，覆盖出血点，但可能遮蔽椎血管的供应。IV技术可经皮穿刺放置血管封堵器，如Angio-seal。
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思考题
- 如何分辨容易误入锁骨下动脉及发生严重后果的高危人群？
- 由于心脏电生理的检查及治疗也需要进行锁骨下静脉的穿刺，有误入动脉的风险，有医疗机构建议在行穿刺前常规进行心影及纵隔影的透视，你认为有无需要？
- 不同的锁骨下动脉损伤位置有何不同的后果和处置选择？
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- 刘大为，邱海波，郭凤梅. ICU主治医师手册[M]. 2版. 南京：江苏科学技术出版社, 2013：887-888
- 刘进，邓小明，熊利泽. 2014版中国麻醉学指南与专家共识[M]. 1版. 北京：人民卫生出版社，2014：17-21
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