腹腔镜手术的体位也是引起术后肩痛的重要因素
腹腔镜手术因创伤小、恢复快的特点被广泛应用于各类疾病，但正是因为这种特点反而让许多外科医生对腹腔镜手术导致的疼痛不以为然。
尤其是肩部疼痛，是一种腹腔镜术后比较常见的并发症，发生率高达35%~80%。不仅如此，其疼痛程度甚至可以超过手术切口的疼痛，约80%的患者都需要使用镇痛药物来缓解疼痛。
那么，它是怎么来的？应如何处理呢？
01
腹腔镜手术为何会导致肩部疼痛？
对于这一并发症，想必有人感到奇怪：在腹部做的手术，怎么会导致颈肩部疼痛呢？
这与腹腔镜手术的特殊步骤——建立气腹有关。
众所周知，为了保证术野暴露清楚，确保腹腔内有足够的空间进行手术，我们需要往腹腔内注入气体建立人工气腹，这是腹腔镜手术操作的第一步。
而腹腔内残余的CO 2气体正是术后导致肩痛的最主要原因。
从解剖学上讲，膈神经和锁骨上神经都来自于颈丛的分支，膈神经属于颈丛肌支，位于C 3~C5；锁骨上神经属于颈丛中的皮支，位于C 3~C4，分布到颈侧部、胸壁上部和肩部皮肤。
由于支配膈肌的神经和肩部皮肤的神经都位于C 3，所以膈神经一旦受到刺激就会反射性引起肩部的疼痛。
而术后残留在腹腔中的CO 2会聚积在膈下，在水分的作用下能转变为碳酸，从而对膈神经产生刺激，引起肩痛。
其次，人工气腹张力对膈肌纤维的牵拉也会造成肩痛。
正常情况下，腹腔是壁层腹膜和脏层腹膜之间的潜在性间隙，中间没有气体，仅有75~100ml的腹腔液，略为负压。
而高压气腹会使膈肌上抬，膈下穹窿扩张，致使膈肌纤维受到牵拉，分布于膈肌中央部腹膜上的膈神经因此受到刺激，产生反射性肩部疼痛。
并且，气腹压力的大小能直接影响膈肌上抬和膈下神经受牵拉的程度，与肩痛的发生密切相关，只是肩痛的程度与气腹的作用时间长短没有太大的关系。
这可能是因为气腹一旦形成，无论是酸性环境对膈肌的直接刺激还是气腹所致的膈肌牵拉，损伤都是已经存在了的。
最后，腹腔镜手术的体位也是引起术后肩痛的重要因素。
据研究和数据统计发现， 头低臀高位患者的肩痛发生率比头高臀低位患者的要高，而且康复时间更长。
这可能是因为腹腔镜手术中采取头低臀高位的话，会导致腹腔内液体（血性液体、腹腔渗出液、漏出液、冲洗液等）聚积于腹部，从而刺激膈肌和膈神经，引起肩部反射痛。
当然这也间接说明，即使不采取头低臀高的体位， 膈下积存的液体（比如积血）也会对膈肌和膈神经产生刺激引起疼痛。
02
作为外科医生，我们能做些什么？
理清了腹腔镜手术导致肩痛的原因，我们就可以从这些方面进行干预。
■ 减少CO2的吸收
氧疗能增加组织血氧含量，促进O2和CO2交换，减少碳酸对膈神经的继续刺激，从而减轻腹腔镜术后肩痛。
所以，我们可以 延长患者术后吸氧的时间（6~8小时），使血液中氧气含量增加，结合 多余的CO 2，减轻患者术后肩痛的程度。
■ 降低气腹压力
国内外多项研究证实，低气压（≤10mmHg）与标准气压（12~15mmHg）相比，能够降低肩痛的发生频率和疼痛的程度。
不过，虽然 低压气腹可以作为常规手术开展，也比较适用于老年患者和伴有心、肺、肾基础疾病的患者，但对于一些有影响术野暴露因素的患者，比如肥胖患者， 还是需要足够高的气腹压力满足术野暴露的。
■ 排出残留气体和液体
术后我们可以在直视的情况下， 吸出气体或人工适当挤压腹部，或通过正压通气、水排气法、氧气置换等方法，尽量排尽腹腔内残余气体。
对于残留的液体，当然是通过 吸引器将其抽吸干净，至于放不放引流管则需要视患者具体病情而定。
这里有一个小窍门，冲洗过程中可以将患者的体位改为 头高臀低位，这样下来液体会随着重力的作用流入盆腔，这有利于吸尽腹腔内残留的液体，减少其对膈肌的刺激。
■ 多关注，予镇痛
由于术后肩痛比较常见，而且多发生于 术后1~3天，所以在患者刚做完手术的前几天，我们可以多关注患者有没有肩痛的症状，并及时对症处理，像 非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂都是很好的镇痛药物。
参考文献：
[1]陈梅,刘春华.腹腔镜手术后肩痛的研究进展[J].中国微创外科杂志,2012,12(8):742-744.
[3]许峰峰,赵振献,谭进富.气腹与非气腹腹腔镜腹部手术后肩痛的对照研究[J].中国医刊,2010,45(1):65-67.
本文来源：主刀论坛
本文作者：医护多团队
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