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导语
慢性肾脏病（CKD）作为全球公共卫生的一大挑战，从 CKD 5 期至开始透析后几个月内的患者并存多种合并症，死亡风险增加，治疗费用增加，其管理一直是临床医生的难点。2018 年，「围透析期」这一全新的概念首次被中国肾病专家梅长林教授提出，将 CKD 患者估算肾小球滤过率（eGFR）< 15 mL/（min.1.73m2）之日起，直至转入透析后 3 个月定义为围透析期。通过制定切实可行，贴合实际的临床管理规范，期望能够降低这一人群的死亡率，提高患者生存质量及生存率。
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2020 年 1 月 4 日，新年伊始，中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会汇集肾脏病领域顶级专家，于上海召开了「围透析期慢性肾脏病管理规范」专家讨论会。会议针对「围透析期」人群特征，并发症的管理以及现行正在制定中的「围透析期慢性肾脏病管理规范」进行了详细的介绍与激烈的讨论，期望早日填补透析前期过渡至初始透析这一时间段的 CKD 患者暂无明确重点管理临床规范的空白。
图1 全体与会专家合影
「围透析期慢性肾脏病管理规范」项目：
理论先行
根据 2012 年全国成人 CKD 流调结果，我国成人 CKD 总体患病率为 10.8%, 患病总人数约 1.2 亿，其中 eGFR< 15 mL/min.1.73m2 人群占比 0.03%。而人口基数的扩大，生活方式与疾病谱的改变，这一患病群体人数可以预见会持续增加[1] 。2018 年中国新增透析人数约 14 万人。随着疾病进展，eGFR 下降，晚期 CKD 患者合并症增多、死亡风险增加 [2] 。其中 CKD 5 期（透析前）至初始透析即透析过渡期的患者死亡风险最高。CKD 5 期至透析早期患者呈「三多一少」的态势（图 2）：并发症多（如贫血、 高血压、 左心室肥厚、 钙磷代谢紊乱、高钾血症、甲旁亢等），治疗费用多、死亡多、患者 eGFR 快速减少 [3] 。
图2 透析前到透析后过渡时间段特征
一直以来，我国缺乏针对具有「中国本土特色」的透析前和初始透析 CKD 的患者肾病管理指导意见。如何更好的管理这部分「高风险」人群？是否有方法可以降低患者死亡率？海军军医大学附属长征医院梅长林教授介绍到，为解决这些问题，中国非公立医疗机构协会肾脏病透析专业委员会已经成立了「围透析期慢性肾脏病管理规范」项目组。自 2018 年 12 月，借鉴围手术期、围产期管理，创新性提出围透析期定义后，秉持理论先行的理念，于 2019 年 3 月制定了「围透析期慢性肾脏病管理规范」大纲，并于 5 月与 7 月进行 2 次讨论。与此同时，项目组成员在全国大型会议如 CSN 年会上，做专题报告强调了围透析期管理的重要性。目前经过积极的筹备，现已初步见成果。为了收集更广泛的专家意见，制定切实可行，可应用于临床实践的管理规范，专业委员会再次召开专家讨论会，期望能集思广益，完善管理规范，早日指导临床。
「围透析期」管理理念：
趁势而为，应运而生
全国每年新增透析患者逐年增加，透析患者生存率一直是临床上关注的问题。已有研究显示，透析早期患者的死亡风险在透析患者中最高 [4] 。来自北京透析登记系统的数据发现开始血透后 2 个月的患者死亡率为 18.7%，血透后 2 个月至 1 年患者死亡率 7.5% [5] 。
由陈楠教授与梅长林教授担任主席，委员会邀请到中国医科大学附属第一医院姚丽教授对我国初始人群特征进行详细介绍。姚教授指出，尽管目前初始透析暂无明确定义，但在大多数研究中将透析龄小于 3（或 4）个月 的患者称为初始透析人群。目前缺少全国性的有关我国初始透析人群的数据，更多的数据源自区域，集中在北京和上海等系统完善的地区。现有数据显示血液透析患者起始透析的直接原因是尿毒症症状和心力衰竭/水肿。国内初始透析人群的特征还包括：透析开始时间较迟、血透患者占多数、 更多使用导管而非动静脉内瘘作为血管通路。我们国家血液透析人群的早期死亡率低于欧美，但高于日本，有着早期死亡率随年龄增长、女性死亡率高于男性等特点。目前，透析患者早期死亡的主要原因包括心血管事件、感染、脑血管事件等，其中心血管事件在透析患者早期尤为常见 [6] （图 3）。而影响透析患者早期死亡的主要因素包括人口学特征（年龄、透析前肾脏护理时间、血管通路的选择）、实验室指标（白蛋白、钙、磷水平）和合并症情况。合并症数目越多的透析患者早期的死亡风险越高。
图3 a）复合心血管事件的每周发生率；b）复合心血管事件和组成事件的月发生率
鉴于透析早期， CKD 患者的疾病负担重，合并症发生率和死亡率高，影响疾病进展的因素多，所以透析前期和透析早期的患者需要个体化综合管理， 即整个围透析期需要综合管理。因此，为了实现对这部分患者更好的管理，「围透析期管理」的理念应运而生。
「围透析期」综合管理：
道阻且长，行则将至
从非透析向肾脏替代治疗的转变，需要考量的因素众多并且复杂。围透析期人群管理存在什么挑战？哪些是综合管理的要点？贫血管理有何新进展值得思考？这些问题都在东南大学附属中大医院的刘必成教授的分享中得到了答案。
刘教授介绍到，目前围透析期人群多并存多种合并症，死亡率风险和治疗费用也在持续增长。面对这一重大挑战，围透析期需要进行多因素综合管理，尤其是 CVD 的风险因素，CVD 已成为 CKD5 期/肾脏替代治疗患者首要致死原因 [7] 。贫血与 CVD 存在密切关系，初始透析时左室扩张（LVH）发生率 >80%，与透析后心衰和死亡风险独立相关。而贫血又是导致 CKD 患者 LVH 的独立危险因素 [8] 。DOPPS 研究已证实，对于初始透析患者，贫血和死亡率增高存在相关性 [9] 。此外，CKD 患者的 CVD 病理生理——「心-肾-贫血」综合征 [10] （图 4）也反映了它们相关影响的关系，即贫血既是 CKD 导致的结果，也是促进 CKD 与 CVD 发展的因素之一。
图 4 「心-肾-贫血」综合征示意图
目前作为治疗 CKD 贫血治疗领域的热点创新药物，最新数据显示 HIF-PHI（罗沙司他）在初始透析人群中可以降低 MACE 发生风险 30%，降低 MACE+发生风险 34%（图 5）。其对围透析期贫血治疗带来的获益和可能机制值得进一步探索和思考。
图5 汇总分析初始透析患者，接受罗沙司他治疗的MACE发生及MACE+风险
「围透析期慢性肾脏病管理规范」讨论：
群策群力，百家争鸣
上半场的两位专家详细介绍了「围透析期慢性肾脏病管理规范」制定的相关背景，由此可知围透析期的患者管理极其重要。那么围透析期患者具体应如何规范地对患者进行管理？会议后半程是由陈江华教授和季大玺教授共同主持，带领专家团围绕着「围透析期慢性肾脏病管理规范」的主要部分内容（围透析期定义及评估，围透析期并发症的管理，围透析期肾脏替代治疗时机与模式选择，围透析期管理流程，未来研究方向）进行了激烈的讨论，并提出了众多专业的看法与建议。
与会众多专家既考虑了我国肾脏病患病特点与治疗现状，也结合当前这一人群临床数据有限的情况，提出了中肯的建议。对围透析期人群的管理，制定规范时强调及时转诊至肾脏病专科治疗，加强患者教育与社会支持的参与十分重要。围透析期人群管理因素众多，难度极大，如何清晰的阐明这部分人群的死亡原因，与死亡原因最相关的危险因素/并发症情况是规范指南的重点，这样才能有针对性的对并发症进行处理。围透析人群涉及患者从非透析向肾脏替代治疗的模式转变，透析的时机与准备，从诱导透析向计划透析的过渡阶段期间的注意事项，才是临床管理规范中最值得参考的部分。未来需要开展更多中国人群的临床研究，用数据来启示治疗。
梅长林教授最后对本次的讨论进行了总结，很高兴能与在座各位专家坦诚交流，进行思想上的碰撞。此次讨论给我带来了很大的启发，在后续的撰写、修改中，我们将聚焦在围透析期患者管理，有重点、有侧重地阐述与临床管理最密切相关的内容，努力帮助更多的围透析期的患者获益！
总结
围透析期 CKD 患者面临着高死亡、高治疗费用的重大管理难题，而初始透析人群的死亡风险尤为突出。为了降低患者的死亡风险、减轻患者的治疗费用压力，在围透析期对其进行严格的肾病专科管理十分必要。中国围透析期慢性肾脏病管理项目的实施以及相关规范的诞生，填补了国内相关领域的空白，实现了「0」的突破，带来了极其重要的临床意义。期待「围透析期慢性肾脏病管理规范」能早日指导临床实践，帮助提高我国围透析期患者的存活率，减轻医疗负担，让患者实现真正的获益。
-完-
参考文献
1. Zhang L , Wang F , Wang L , et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey[J]. The Lancet, 2012, 379(9818):0-822.
2. Levey A S , Stevens L A , Coresh J . Conceptual Model of CKD: Applications and Implications[J]. American Journal of Kidney Diseases the Official Journal of the National Kidney Foundation, 2009, 53(3-supp-S3):0-0.
3. Kalantar-Zadeh K , Kovesdy C P , Streja E , et al. Transition of care from pre-dialysis prelude to renal replacement therapy: the blueprints of emerging research in advanced chronic kidney disease[J]. Nephrology Dialysis Transplantation, 2017, 32(suppl_2):ii91-ii98.
4. World-wide, mortality is a high risk soon after initiation of hemodialysis[J]. Kidney International, 2014, 85(1):158.
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6. K. U. Eckardt, Iain A Gillespie, Florian Kronenberg,. High cardiovascular event rates occur within the first weeks of starting hemodialysis[J]. Kidney International, 2015, 88(5).
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8. Adeera Levin, Christopher R. Thompson, Jean Ethier. Left ventricular mass index increase in early renal disease: Impact of decline in hemoglobin[J]. American Journal of Kidney Diseases, 1999, 34(1):125-134.
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10. Hénaut, Lucie, Chillon, Jean-Marc, Kamel, Sa. Updates on the Mechanisms and the Care of Cardiovascular Calcification in Chronic Kidney Disease[J]. Seminars in Nephrology, 38(3):233-250.
图片来源：会议现场拍摄返回搜狐，查看更多
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