对于早期子宫颈癌，微创手术比开腹手术生存率低、复发率高、病死率高？6月14日，在2年一度的"红房子论坛"暨第五届复旦大学附属妇产科医院国际妇产科高峰论坛上，来自台湾基长庚纪念医院的李奇龙教授给了他的答复。以下内容根据李教授现场分享整理撰写。
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两项研究都错了！
2018年，《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了一篇LACC研究报告，比较开腹手术与微创手术对于早期子宫颈癌临床结局的影响，结果发现，微创手术相比开腹手术具有较低的生存率、较高的复发率与病死率。
NEJM是个影响因子高达79.3的杂志，这篇文章的影响不可谓不深远。
这里，我们还要介绍另外一项研究——LAP2！
LAP2研究于2009年发表于《临床肿瘤学杂志》JCO，比较了开腹手术与微创手术对于子宫内膜癌的临床结局，结果发现，微创手术治疗子宫癌在短期预后方面是可行和安全的，可减少并发症，缩短住院时间。JCO杂志的影响因子是26.3，这项研究的发表则改变了子宫内膜癌的治疗指南，让微创治疗取代传统手术治疗，成为治疗子宫内膜癌的金标准。
LACC研究与LAP2研究，都是非常重要的研究，然而这两项研究的重要性不仅在于其相当高的影响因子，更在于其在研究过程中所犯的错误，也就是其使用的似是而非的科学方法。
科学的方式应当是在发现问题后去思考为什么会产生这个问题，从而形成假设，继而进行推论，然后再开展可研究的试验、收集数据、检验研究是否正确。在收集这些数据之后，我们需要验证这些数据是否正确，如果发现问题，则需要反思是否存在假设错误或者方法错误。如果这些步骤都正确开展，那么我们可以认为研究的结论是正确的。
科学的方法
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LAP2研究：
医生技术不达标，影响临床结局
LAP2研究认为用微创和开腹的方式治疗子宫内膜癌都可以得到89.8%的五年生存率。但在治疗时，有25.8%的患者在接受微创手术时也使用了开腹的手术方法，也就是说在技术不良、设备不够的情况下，有1/4的患者除了微创几个小小的伤口之外，仍然要有一道30公分的大伤口。这项实验在能力没有达到时就进行了研究，所以其结果发现微创和开腹治疗的临床结局相同。
如果因为技术限制，有1-2例患者在微创手术后死亡，那么微创手术的患者生存率就可能下降，从而和开腹治疗的临床结局产生有统计学意义的差异，进而影响临床指南的编写。在正确的引导下使用错误的方法，得出了自以为合理的推论并以此为证据影响临床实践，将得到非常负面的结果。幸运的是，LAP2研究的结果是微创和开腹对于子宫内膜癌的生存率是一致的。在国内比较好的医院中，子宫内膜癌的生存率都会超过94%，所以LAP2研究的临床结局应该更好，从而更有助于将微创治疗用于子宫内膜癌的治疗。
大家在发现这个错误后形成了亚太微创专家协会，并提出了12点关于LACC研究的讨论。首先是研究的纳入标准只包括了10个案例，因此手术时根治的程度会影响研究的结论，而这与医生的训练程度息息相关。该研究在2008年至2017年的十年中共纳入了631例患者，其中319例患者进行了微创手术，而312例患者进行了开腹手术，也就是说，平均每年每中心仅对2.1例患者进行了治疗，这个案例数显然太少了，让我们不得不怀疑手术医生的技术，从而质疑研究的结果。
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LACC研究：
外科医生操作不规范化，研究数据量不够！
第二点是从微创转为开腹手术的比例，相比LAP2研究的25.8%，LACC的转变率仅3.5%，也就是说，会开较为复杂手术的医生无法完成简单的手术。产生这个问题的原因在什么地方呢？原因是外科医生的操作并不是规范化的。此外，该研究还存在数据量不够，不足以产生研究结果的问题。
当医生需要对患者进行解释时，首先应该提到LACC研究存在明显的误差，因为该研究忽略了手术医师的技术经验及手术治疗的标准化，而这个非常重要的影响因素就影响了研究结果。其次，腹腔镜手术及其思维方式已经有了许多的突破，之前绝大部分研究都在显示微创手术的优势，这些结果不应被忽略，因此LACC研究这一份单一报告的结论不应被过度解读。
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"应鼓励患者使用微创方法做治疗"
李教授认为，应鼓励患者使用微创方法进行治疗，也应告知患者本院及代表性中心发表的相关论文，并与患者详加讨论。若患者选择微创手术时，应由具有相关资格的医师来进行手术。
那么，对于医生或者医院而言，应当有什么样的参考标准呢？
李教授认为这个标准应当包括，医院已经进行了100例以上的微创子宫颈癌根治术，且微创手术的临床结局优于LACC中的临床结局，若否，则该中心应停止此类手术。其次，手术中应严格遵守癌症治疗的原则，避免污染病灶以外的组织。第三，微创肿瘤医师应接受该国或亚太妇科内镜与微创治疗协会APAGE微创妇科肿瘤医师的训练与认证，并加入微创中心进行实验。同时，应当建立微创子宫癌根治手术、卵巢癌减积手术的标准，并建立微创中心的合作训练计划。
希望在未来能够有更多的医生能加入APAGE，共同制定妇科肿瘤手术治疗的标准，进一步改善患者的临床结局。
本文首发：医学界妇产科科频道
本文整理：周雅
责任编辑：郑华桔
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