思考题
什么是夺获?什么是融合波?二者又有什么意义呢?
这张图,大家又怎么看?
夺获是指心脏起搏点重新获得控制心脏激动的现象。
窦性夺获指干扰性房室脱节或其他异位搏动时,窦性激动通过心房到达房室交界区,适逢该区已脱离不应期,窦性激动能下传心室,使心室发生除极,又称心室夺获。同样,房室交接处或心室异位起搏点在房室脱节中获得激动心房的现象,称为心房夺获。
比如说室速发作时,在成串宽大畸形的 QRS 波群中见到一个窄的 QRS 波,此为心室夺获或者在主导节律为交界性逸搏心律时,出现一个提前的 P-QRS-T,该提前的 P-QRS-T 往往是夺获。
1. 夺获的 QRS 波群一般提前出现,其前有相关的窦性 P 波。
2. PR 间期>0.12s。房室传导正常时 PR 间期正常;若心室夺获提前出现,窦性激动下传时恰逢房室交界区相对不应期而传导延缓,PR 间期可延长。
3. QRS 波形态可正常,若提前的激动下传心室时恰逢心室处于相对不应期,QRS 波群可因差异性传导而宽大畸形,多呈右束支阻滞图形。
4. 隐匿性夺获时心电图看不到与此夺获激动相关的 QRS 波群,隐匿性传导侵及异位节律点而重整其周期,使异位激动提前除极。心电图表现为异位激动的发生晚于预期时间,突然出现一个较长的 RR 间期。
左室特发性室性心动过速,1:1 室房逆传,可见窦性夺获及室行融合波。(图中方框内的 QRS 波形为窦性夺获,圈内的 QRS 考虑室性融合波,箭头所指为逆行 P",系室房逆行传导)
室性融合波
一个起搏点仅激动心房或心室的一部分,而另一起搏点激动其余部分的夺获称不完全性夺获,所形成的心房或心室波为融合波。
即如果窦性激动下传心室时刚好室性异位起搏点也激动心室,那么整个心室共同除极一次,由此产生的 QRS 波既不完全像室速的宽 QRS 波,也不完全像正常 QRS 波,是介于他们两者之间的一种 QRS 波群,称为室性融合波。
室性融合波
室性融合波有 5 种图形(心电图结合梯形图更好理解融合波)
1. 窦性搏动的 P-QRS-T 波群。
2. 室性融合波(R′),以窦性搏动为主,窦性比室性搏动早出现,P-R′ 间期与窦性 P-R 间期相同,均为 190ms。
3. 室性融合波(R′),窦性与室性搏动各占一半,而窦性激动比室性激动出现早。P-R′ 间期仍为 190ms。
4. 室性融合波(R′),以室性心搏为主,且室性激动比窦性激动出现早。 P-R′ 间期 150ms。
5. 室性异位搏动(R′),起自左室,QRS 时间 120ms。
室上性夺获与室性融合波——室房分离的间接证据
在宽 QRS 波心动过速发生时,约有 5% 的机会发生室上性夺获和室性融合波,心室夺获和室性融合波可作为确诊室速的条件。
在宽 QRS 波心动过速发作的心电图中,如果出现一个与心动过速的宽 QRS 波形态不同, 而该 QRS 波又比心动过速的 QRS 波更趋向正常化的形态时,这种 QRS 波称为室性夺获或室性融合波,其间接提示该宽 QRS 波心动过速存在着室房分离,形态趋向正常的 QRS 波是心房波下传引起心室肌除极的结果。
宽 QRS 波心动过速的鉴别诊断中,有诸多的心电图鉴别诊断的方法, Brugada 四步法/avR 单导联等, 还可以根据心电图节律判断的方法等等。
判断基础节律:
1. 窦性心律
首先观察宽 QRS 波前是否有相关 P 波;没有相关 P 波,则提示此宽 QRS 波为室性期前收缩。若有相关 P 波,再观察 P 波是否提前,若 P 波提前出现,则提示此宽大 QRS 波为房性期前收缩,若 P 波规律匀齐出现,则观察宽大 QRS 波群的形态,若其 PR 间期缩短,P-J 间期与窄 QRS 波群相同,则提示为间歇心室预激;若宽大 QRS 波群 PR 间期与窄 QRS 波群相同,则提示为间歇束支阻滞或心室内阻滞。
2. 交界性节律
观察宽大 QRS 波前有无相关 P 波,若有相关 P 波,则提示窦性夺获;若没有相关 P 波,则提示室性期前收缩。
3. 心房颤动或心房扑动
首先与窦性心律下出现的宽 QRS 波形态对比,与室性期前收缩形态相同,则为室性期前收缩;与房性期前收缩伴差异性传导相同,则为差异性传导;与束支阻滞或心室内阻滞相同,则为间歇束支阻滞或心室内阻滞;与心室预激相同,则为间歇心室预激。
若没有窦性心律心电图,则观察宽大 QRS 波形态及特点,若符合室性期前收缩特点,则为室性期前收缩,不符合则为差异性传导、间歇束支阻滞、心室内阻滞或心室预激。
室速,可见房室分离(肢导所示房室分离)、室性夺获(胸导所示窦 P)