先心病孕妇心功能恶化，拒绝终止妊娠，最终剖宫产后心跳骤停变植物人，谁之错？高危妊娠又谁来保障？
作者｜刘严(清华大学玉泉医院)
来源｜医脉通（ID：medlive）
案件回顾
患者王某，30岁，于2016年2月27日，在山东省某市中医院（三级甲等，以下简称中医院）就诊，产检并建档，经心脑科会诊，评估心功能良好，但心脏负荷加重，有可能出现房颤、血栓、心衰、胎儿窘迫等并发症，继续妊娠风险大，可纠正心律失常， 根据病情及时终止妊娠，告知了患者尽早终止妊娠有利于保护心功能。
2016年6月14日，查血压140/100mmHg，尿蛋白2+。心电图示房扑，诊断为重度子痫前期。后患者于2016年7月22日因“停经8+月，胸闷、憋气7天”至当地最好的三甲医院就诊（以下简称市医院）并住院治疗，心电图显示：心房扑动，心室率139次/分。心脏彩超显示：先天性心脏病术后、全心增大、肺动脉高压（中度）、左心功能明显减弱（EF26%）。初步诊断：（1）妊娠34+2周，GIPO；（2）先心病，心房扑动，心功能IV级；（3）房间隔修补术后。
2016年7月22日，患者于16:45在全麻下行子宫下段横切剖宫产，胎儿娩出后回心血量增加，加重心衰导致猝死，积极抢救后转ICU观察治疗。7月23日，经外院专家会诊，于当日行主动脉球囊反搏治疗。7月26日，患者出现呼吸心跳骤停，行心肺复苏、电除颤等治疗后恢复自主心律。7月31日，患者再次出现室颤，出院诊断：心源性休克、先天性心脏病合并围产期心肌病、心房扑动、室间隔修补术后等。出院情况：昏迷状态，血压136/79mmHg（去甲肾泵入），双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心率90次/分，律齐。
后患者家属于2016年8月4日花费45万包机将患者转入北京协和医院治疗，8月25日出院，出院情况：镇静状态，体温最高37.5℃，持续呼吸机辅助呼吸等。后患者先后在多家医院住院治疗，至诉讼时患者仍旧意识不清，呈植物人状态，全部护理依赖。出院诊断：缺血缺氧性脑病后遗症-植物状态。
患方认为，中医院未联系上级医院行产前诊断；患者出现房扑、尿蛋白2+、重度子痫前期，未给予相应处理，未请上级医院会诊；市医院严重不负责任，在患者术前存在快速房扑、严重心衰情况下未行任何药物控制，术后仍未积极纠正心律失常及心衰，导致术后两次心跳骤停，致发生缺血缺氧性脑病不可逆转，术后出现血象及体温升高，细菌培养为鲍曼不动杆菌，系医院获得性感染，被告在感染预防及控制方面存在严重过错；被告协和医院在呼吸机治疗期间，氧浓度设定过低，使患者脑组织长时间缺血缺氧，是导致患者脑组织变性、长期昏迷的重要原因。由于被告过错导致患者长期昏迷、多器官功能障碍、全部护理依赖，给患者及患者的家庭带来巨大的经济损失和精神损害。为维护患者合法权益，将三家医院诉至北京东城区法院，要求赔偿各项费用800万余元。
庭审中，北京市某司法鉴定对本案进行鉴定，出具的司法鉴定意见书分析认为：
1.中医院的诊疗行为分析：
（1）医方告知患者尽早终止妊娠有利于保护心脏，建议到上级医院产科及心内科就诊，但无患者方签字，存在不足。
（2）医方在考虑“妊娠期合并心房扑动、重度子痫前期”，应告知患者病情、积极联系到上级医院并保障入院，但医方没有任何处置和记录，不符合产检规范，存在过错。
（3）医方在为患者助孕前及产检过程中，没有认真评估患者心脏情况及妊娠风险，对有高危风险的孕妇缺乏严密的病情检查和记录。当患者出现严重子痫前期时，未及时妥善转入上级医院诊治，致使患者病情加重。
（4）医方存在的过错与损害后果存在次要的因果关系。
2.市医院的诊疗行为分析：
（1）医方对患者采取终止妊娠的措施符合相关规范，但在剖宫产术前未给予强心、抗心律失常治疗，在剖宫产术后患者心源性休克、心脏功能衰竭持续存在时，被告采取了主动脉球囊反搏机械辅助治疗偏晚、纠正酸中毒不够及时。
（2）医方停止主动脉球囊反搏机械辅助治疗偏早，与患者7月26日发生的呼吸心跳骤停存在因果关系。
（3）医方存在的过错与损害后果存在次要的因果关系。
3.北京协和医院的诊疗行为分析：
北京协和医院在对患者的诊疗过程中不存在过错，与患者的损害后果无因果关系。
4.其他鉴定事项：
患者的伤残等级为一级；患者的三期时间截止至评残前一日；患者需要完全护理依赖，护理人数建议为2人；残疾辅助器具费用、后续医疗依赖程度、后续医疗项目及费用建议以实际发生为准。
最终，法院判决中医院和市医院责任程度30%（两家医院各赔30%）。对于医疗转运费45万元，该部分支出超出必要限度，综合考虑转运距离、普通救护费用的支出水平以及患者的病情程度，本院酌定为5万元。精神损害抚慰金酌定为5万元（两家医院各赔5万）。最终，两家医院分别赔偿患者各项费用78万余元。（判决只包括已发生的费用，之后的残疾辅助器具费用、后续医疗依赖程度、后续医疗项目及费用建议以实际发生为准，两家医院仍旧需要赔偿。）
妊娠合并心脏病有哪些管理规定？
妊娠合并心脏病的发病率为0.3%~3%，是导致孕产妇死亡的前三位死因之一。
孕期保健工作中要关注孕产妇的心脏情况：对所有确诊或疑似先天性或获得性心脏病的妇女，尽可能在孕前进行风险咨询和评估；所有合并心脏病的孕妇均应接受妊娠风险评估；对孕后新发心脏病症状或体征的患者，应行心脏相关的辅助检查；心脏病高危患者应接受多学科诊治和监测；对心脏病患者孕期应加强母儿监护，应能识别严重的心脏并发症并及时会诊和转诊；对合并有遗传关联明显的先天性心脏病或心肌病的患者，有条件时应提供遗传咨询，并关注胎儿心脏的发育状况；对心脏病患者要根据心脏病种类和心功能分级选择合适的终止妊娠的时机和方法；围分娩期要重点保护心功能并预防感染。
2016年6月，中华医学会妇产科学分会产科学组发布《妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）》（图1）， 对妊娠合并心脏病的分类、诊断、妊娠风险评估、严重心脏并发症、妊娠合并心脏病患者的处理、产后指导等诸多事项都给予了详细的建议。
图1 妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）
对比专家共识，患者在6月份的时候就出现了严重的心律失常，并出现重度子痫前期，妊娠风险分级至少达到了IV级。根据心脏病妇女妊娠分级及分层管理规定，患者应转诊到“有良好心脏专科的三级甲等综合医院或者综合实力强的心脏监护中心”，本案中的中医院显然不具备强大的心脏专科实力。
从鉴定意见中可以看出，中医院在建档时就已经对患者妊娠风险进行了预测，判断出患者可能“出现房颤、血栓、心衰、胎儿窘迫等并发症，继续妊娠风险大”，但还是为患者建档，在患者病情加重时将患者推到其他医院去。患者妊娠期没有产科和心脏科专家严密监护，自行转诊到心脏专科实力较强的市医院时，心脏射血分数仅有26%，心脏处于崩溃的边缘。
市医院在患者心脏情况危重的情况下，并没有积极给予改善心脏功能治疗，导致在剖宫产后患者心功能迅速恶化，而后续针对心衰及其他并发症的治疗又显然不是很及时、有效，最终患者心跳骤停，复苏后脑缺氧已经不可逆。相对于专家共识对临床医生评估、监测、治疗，医方显然还做得不够。
如何保障高危妊娠的医疗安全？
妊娠安全有的时候不单需要妇产科有精湛的技艺，而是需要全院其他专科具有一定实力，急诊、ICU具有一定急救水平。只有各个专业都很强大，才能处理妊娠过程中出现的各种情况。
在北京，这种妊娠合并心脏病的孕妇可能多会被推荐到北京协和医院、北京安贞医院、北大医院等综合实力较强的三甲医院，而非妇产专科医院，中医院和三级以下的医院绝不会触碰这种高危患者。妊娠合并心脏病患者即使在孕早期都很好，在妊娠中晚期也可能出现心功能迅速恶化，分分钟变成高危人群。
于是，北京形成了一种格局，专科水平较高的三甲医院建档的孕妇可能多数都是高危患者，综合实力强，并发症处理好，孕产妇死亡率低。而下级医院不但把合并心脏患者转至综合实力较强的医院，包括高龄孕妇、多胎妊娠、前置胎盘、严重妊高症患者都在早期转至上级医院，不会等到严重并发症发生后再去转诊。危重孕产妇转诊过程往往可以用“纸包纸裹”来形容，卫健委会积极帮助协调，绿道通畅，医院重视，多科协作。
为了保障高危妊娠的医疗安全，孕产妇按风险分级建档，危重症有绿色转诊通道。目前，北京市共有13家市级危重孕产妇抢救指定医院，分别设在北京大学第一医院、北京大学第三医院、北京大学人民医院、北京协和医院、宣武医院、友谊医院、朝阳医院、解放军总医院、中日友好医院、世纪坛医院、安贞医院、海军总医院和天坛医院；同时，另有10家医疗机构则为危重孕产妇会诊指定医院，如：宣武的神内、天坛的神外、市妇产医院的产科合并症以及地坛医院的产科合并症等，覆盖孕产妇的生理、心理、传染性疾病阻断等多学科会诊需求。
北京还成立危重孕产妇救治多学科专家智库，将“保障孕产妇安全”工作纳入卫生系统绩效考核。当然，管理制度、教育培训、考核检查、应急演练，一项都不能少。
最后还是那句话，执业有风险，诊疗需谨慎，没有金刚钻不要揽瓷器活。（原标题：先心病孕妇剖宫产后变植物人，家属索赔800万！高危妊娠谁来保障？| 医眼看法）
顾问律师：
梁雨，毕业于中国政法大学法学专业，现任北京仁创律师事务所主任。梁雨医疗法律专业团队长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。
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