这是 达医晓护的第 2201 篇文章
卢阿姨，55岁，今年8月份在体力活动时出现右侧肢体无力、头晕头痛、恶心呕吐等症状。头颅CT显示左侧基底节区脑出血破入脑室系统，左侧顶枕区大面积梗死，在当地医院手术后予以抗感染，降压肢体功能锻炼基本治疗。目前卢阿姨仍存在较严重的语言障碍，为了寻求进一步的治疗，她来到了复旦大学附属华山医院康复医学科就诊。
失语症评估
目前临床上用于评估失语症的量表主要是WAB（西方失语症成套测验），评估内容包括自发言语、听觉理解、复述检查及命名检查，得分少于93.8可诊断为失语症。经过WAB评估，卢阿姨的失语商得分为21.4分，可诊断为失语症，进一步根据其自发言语得分3分、听理解得分3.2分、复述检查得分4.5分、命名检查得分0分，可将卢阿姨的失语症类型归为完全性失语。
康复治疗方案
一、药物治疗
控制血压血糖，进行脑卒中二级预防措施，改善患者意识状态，营养神经等对症治疗。
二、语言功能训练
1.听理解训练：采用词汇、短语、语句、语段等语言材料给予听觉输入，提高失语症患者的听理解能力。
①名词听理解：给患者看1张图片（如1张西瓜图），治疗师指着图片说“哪个是西瓜”或者“把西瓜递给我”并示意患者指出图片；当确认患者理解了，治疗师摆放2张图片（如西瓜和苹果），由治疗师说出一个物体名称，患者指出相应的图片；当患者能够达到80-90%正确，可将干扰图逐渐增加到3-6个，干扰图由不同类事物逐渐增加到同类事物；在反复训练时，目标图的位置要经常变换，避免患者记忆图片的位置，而不是事物特征。
②形容词听理解：给患者看4张图片，让其听形容词指出相应的图片。如：长、短。
③语句听理解：给患者描述功能语句，让其指出图片。如：“哪一个可以在天上飞？”
训练频次：每天1次，每次10分钟，连续治疗5天后休息2天，共15次。
2.命名训练：通过各项语义特征来促进患者的命名能力，如给患者一张“香蕉”的图片让其命名，可以通过给患者一些语义提示，如“黄色的”、“弯弯的”、“是一种水果”等来诱发患者说出该词。
注意：听理解训练和命名训练都可以让家属在日常生活中给患者进行训练，可以选择一些患者常用的生活用品，如牙刷、被子、勺子、梳子等，所以要加强对家属及患者的宣教，告知其家庭康复训练的重要性，让训练融入到患者的生活当中。
训练频次：每天1次，每次5分钟，连续治疗5天后休息2天，共15次。
3.镜像神经元疗法：镜像神经元是指能直接在观察者大脑中映射出别人的动作、情感、意图等的一类具有特殊映射功能的神经元，广泛存在于多个脑区，主要位于额下回后部、前运动皮质、顶下小叶等部位，在动作理解、动作模仿、提高共情能力、改善社会认知中发挥重要作用。该疗法的作用机制可能是通过激活镜像神经元系统来促使大脑发生可塑性改变和功能重组，进而促进受损的功能恢复，很多研究通过脑功能磁共振检查也证实了这一观点。简单来说，患者通过观察别人的动作、声音、情感、意图等行为，能够激活其相应的脑区进而进行模仿和复述，有利于患者对动作的感知、动作意图的理解，从而促进患者的语言理解和交流。
训练频次：每天1次，每次15分钟，连续治疗5天后休息2天，共15次。
4.经颅磁刺激技术（TMS）：这是一种利用脉冲磁场作用于中枢神经系统，再通过感应电流调节神经细胞的动作电位，从而影响神经电生理活动的磁刺激技术。该患者的刺激位点为患侧小脑，除了能够改善运动系统，对于脑高级功能也具有重要作用，包括执行功能、语音、抽象思维及言语工作记忆等方面。在评估刺激参数过程中，患者在40%运动阈值水平时能够激发出动作电位，且高频刺激能够调节皮层兴奋性及可塑性，所以采用40%运动阈值水平的刺激强度。
训练频次：每天1次，每次3分钟，连续治疗5天后休息2天，共15次。
康复治疗结果
经过两周治疗后，采用西方失语症成套测验（WAB）进行评估，失语商增长至31.1，失语症类型由完全性失语转变为运动性（Broca）失语，其中听理解及复述能力有较大提升，自发言语及命名能力也有所改善。（如图）
从康复结果来看，经颅磁刺激（TMS）刺激患侧小脑对于脑高级功能有所影响，包括执行功能、语音、抽象思维及言语工作记忆等方面；另患者失语商明显提高，其听理解能力有较大改善，复述能力及命名能力也有所提高，可复述复杂词语及简单句型，并可进行图片命名及图片匹配，由此可知语言功能训练及镜像神经元疗法可能促进患者对于动作意图的理解及共情能力，改善患者的语言交流理解能力，从而更好的帮助患者提高其生活质量。
小结
卢阿姨在这三周训练中的进步非常快，离不开阿姨自身的努力和家属积极的配合，从这次评估可以看到，卢阿姨的听理解能力有较大提升，但是自发言语得分进步不明显，所以在接下来的训练中，应该在加强卢阿姨听理解能力的同时增强口语表达的训练，另进行命名训练时应尽量采用提示的方法，如手势提示、描述提示、词头音提示来引导出正确反应，促进其表达能力的提高。
作者：复旦大学附属华山医院康复医学科
王婷玮 言语吞咽治疗师
指导：复旦大学附属华山医院康复医学科
吴毅 教授
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