感谢丁香园站友 @急诊狼人 分享的病例～
8 点接班，抢救上一个吃药后昏迷 10 小时导致挤压伤的男人已经让我很疲乏，那个病历也被上报到医院，被评为年度优秀病历，全院就几个。
8 点交班的时候，留观室就说又新入一个横纹肌溶解的患者。回到监护室，埋头玩手机，再不行就坐在电脑边上装作很忙。
10 点 30 的时候，主任说：「你去看看横纹肌溶解的！」。「知道了主任。」，随着主任去留观室。
60 岁老年男性排尿后意识丧失 2 小时，苏醒后出现面部挫裂伤，感双上肢、胸部疼痛，压痛明显，患者诉近期感冒自行服用感冒药，遂就诊于当地医院 1 月 12 号辅助检查：肌酐 371，尿素 26.6、AST 753 U/L、LDH 2883、CK—MB 404、白细胞 17、D—二聚体 0.99。
1 月 13 号 1 时 42 分：AST 750，ALT1698，血清钙 2.02 ，血镁 1.1 ，磷 1.73 ，肌酐 413，为求进一步诊治，转入我院。
1 月 13 号 10 点：肌酸激酶 71200、肌酸激酶同工酶 1905、ALT 1224、乳酸脱氢酶 2258.91、肌酐 413、尿酸 712、钙 2.02、镁 1.01、磷 1.73、4.45。
患者神志清，未诉明显肌肉酸痛，四肢肌力肌张力正常，对答如流。小便颜色正常，尿量可（未插尿管）。
以上就是我了解，主任问我「收不收？」
「病人不重，还有尿量，CRT 两次就行吧。」「那你去办吧！」主任转身走了。约 11 点，病人走着进来了。
隔着窗子，护士说，「这么轻，你还做。」
病人走着进了监护室单间，这真，当时特想说声，带上鞋套。其实当时我心里是想通过这个病人，观察血滤效果，肌红蛋白评估血滤效果是很好的数据。
病人病情稳定，置尿管都是反复谈话才上的。告诉病人血滤后不能动，他才愿意置尿管。置尿管后，尿液是黄色的，颜色挺好。看完尿的情况，算是继续放心。
急查了心标+BNP、血常规、尿常规、肾功+电解质。心标是为了看肌红蛋白、血常规是为了看红细胞、血小板，尿常规是为了查尿潜血，肾功能为了看肌酐，电解质为了看血钾血磷血钙血镁。
肌红蛋白 912，BNP 2095，肌酐 394，血钾 3.5，钙 1.92，肌酸激酶 81169。这个病人肌红蛋白没超过正常值，肌红蛋白较肌酸激酶晚升高，肌酸激酶八万，没有无尿，确实比较轻。做一次算完吧，大家都不想弄。
初步诊断：横纹肌溶解。
药物过量导致昏迷可能性较小，他就吃了氨酚烷胺，阿奇霉素，我还是专业中毒的，这两个药不能导致昏迷。走去和病人儿子说，我可以快速处理完横纹肌溶解，昏迷的原因日后需要明确一下。病人入院低压一直 110，可能血压一直高，脑血管情况可能不好，可能需要去神经内科做个造影。在这个时候还是没说做 CT 的事，因为要上机了，没有时间！
十二点 10 分上机（CVVH+HP，脱水量 0 ）一切都是这么的顺，病情又轻。
解释了这么多就是横纹肌溶解不重，昏迷原因待查！这个病人是不是交代的很全面，所有人对这个病人的整体评价就是上面那句话。
可后面发生的事会啪啪打脸。开始了！
第二天接班，病人夜里出现静脉压高动脉压高，上机 1 次，下机两次，也就是说我接班后患者是没上机的。主任查房，一顿批评，为什么不出去做个CT，排除脑血管情况。我回复主任病人走着来的。其实研究生和我问病史没完整，其实在当地已经已经完善了 CT 。没事！
回复主任，这次下机我一定立刻去完善颅脑CT。主任查房的时候已经寻完机，要上机。我深信患者脑子没事，走着来的，语言运动情绪都正常，怎么会有事。心里有一万个不屑。
下午出来复查结果，肌酸激酶四万多降了一半，肌酐200多降了一半，整个治疗效果相当之好。心里一万个爽。
第 3 天出外，电话问研究生，研究生说昨晚下机了，动脉压高。告知研究生不用上机，下午给我说检查结果。下午 2 点，研究生一串留言，病人除了肌酸激酶降低，肌酐、BNP、肌红蛋白全升高！
当时坐在高铁上，如热锅上的蚂蚁，反复给研究生打了五六个电话，调整用药，静推利尿剂，减少入液量，研究生去床边看着尿袋，汇报我小时尿量。病人站着进来，总不能躺着走。反反复复问研究生，研究生一直告诉我患者 1400 ml尿液，最后我发火，三个小时都没尿，研究生说看了护理文书，更新慢了。晚上 9 点，逼着研究生去了科室，看尿量。最后确定小时尿量不少，我才停止追尿量。
第 4 天原想早点去医院调整这个患者的用药，可是太累了，上午门诊，一边看门诊，一边电话研究生调整药量。改了抗生素，刚开始我认为轻，单用了左氧，现在又加用了头孢。
病人感染指标上来。
中午下了门诊，到了监护室，病人家属就说病人不吃饭，没有发烧。呼吸25 次血压 160/110，心率 78， 血氧 100 。听诊双下肺呼吸音低。昨天下了机，完善 CT 双下肺胸腔积液。
我彻底崩了，为什么突然加重。
下午出来实验室检查，bnp 9000，肌红蛋白大于 1000，肌酐 330。雪上加霜，完了，站着来，要趟着走。到底是哪里出错，让我对病人病情判断严重失误？看了好久化验单没用。告诉家属病人病情加重，谈话的时候，儿子的脸色就不好。
我带着病人的儿子到了病人面前。问病人「晕倒之前到底发生了什么？」病人沉默，山东男人的忠厚老实。
他儿子突然说了句，就是 4 天没小便，小便尿出来是黑色的，晕倒了，就去医院了。
他儿子这几句话，让我五雷轰顶。故作镇静，拿出手机，找出上个患者的黑尿，问，是这个颜色的尿？
「是！」
一声叹息！一句话解决疑问，一句话说哭男人。「你父亲在家撑过了最重的阶段，硬抗过来的！」
病人的儿子瞬间哽咽。把他儿子叫出来，疑问解决。
「你父亲肯定是昏迷之前无尿四天，是横纹肌溶解最重的阶段，昏迷原因也是因为无尿导致内环境紊乱，在家度过了最严重的阶段。无尿之前肯定重体力劳动了，才会昏迷后感觉肌肉酸痛，不是因为昏迷挤压导致酸痛，而是一直酸痛」。带着他儿子回单间验证。
「昏迷之前4天没尿？」
「是」
「没尿之前，重体力劳动了？」
「是，扔了四天砖。」
「活很重，很累？」
「嗯」
问题解决，病人诊断：1、横纹肌溶解（重体力劳动后）。无尿、高磷血症、肝功能受损为子诊断。2、肺部感染。
病人儿子问我怎么办，我说你父亲要是再撑几天就不用来医院了。你父亲撑过了最重的第一步，我帮他度过第二步。告知研究生拔出血滤置管。在家撑过了无尿期。研究生问我不做了。我回答不做了。
「那怎么办。」回答病人家属的，自己抗过了最严重的无尿期。现在帮他度过横纹肌溶解的第二步。心情大好。你们知道下一步是啥吗？
图片来源：作者提供
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