在直肠癌破裂引起腹膜炎急需手术的当口，
医生发现患者
心脏最重要的一根血管完全闭塞。
先做心脏还是先解决腹膜炎？
做哪个手术都意味着巨大的风险，怎么办？
日前，在温医大附一院心血管内科、结直肠肛门外科、麻醉科专家的联手努力下，患者陈老伯的两台手术一次完成，这在温州尚为首次。据悉，近日陈老伯成功闯过数道鬼门关后，已经康复出院了。
心梗之后又查出直肠癌
60岁的陈老伯是市区人，有高血压、高血脂病史，并因心脏冠脉堵塞，在6年前植入了支架。4月前，陈老伯再次因反复胸痛住进了温医大附一院心血管内科。检查发现，之前植入支架的心脏冠状动脉右冠再次发生闭塞。植入了新的支架后原先100%闭塞的血管恢复了血流，心肌重新得到了血供。但祸不单行，住院期间陈老伯被查出患有直肠癌伴局部淋巴结转移。
患上恶性肿瘤，人们第一反应是能不能手术？可医生们碰到了难题：急性心肌梗死往往合并心功能损害，大大增加了手术的风险；心脏血管支架植入术后的病人需要联合服用两种抗血小板药物以防止血管再次堵塞。而外科手术需要心功能相对稳定，同时为避免术中出血难止，需要暂停抗血小板的药物。因此，临床上常规在患者心脏支架植入术后满3个月施行外科手术。
经过多学科讨论，医生确定了治疗方案——先予化疗联合放疗缩小肿瘤，再限期手术。完成放化疗的时间为3个月左右，到那时停用抗血小板药物，心脏血管狭窄的风险将较急性期明显下降。
手术前一个月，出现心梗加腹膜炎
屋漏偏逢连夜雨，在离手术还有一个月的时候，意外再次发生：陈老伯在一次用力排便时出现下腹剧痛，伴大便出血、发热、胸闷胸痛，再一次被送入急诊室抢救。
肠穿孔引起腹膜炎！心脏冠状动脉左降支血管完全闭塞！两种都是要命的病，且“互不相容”。
“肠穿孔意味着肠管内粪便排入腹腔，引起细菌感染，出现腹膜炎。这是急症，若不马上急诊手术，大量细菌进入血液，不可避免出现全身重度感染，死亡率极高。而陈老伯刚经历全身放化疗，肠穿孔、腹腔组织水肿、粪水污染等均不利于肠癌根治手术顺利进行。”接诊的结直肠肛门外科副主任医师叶乐驰解释道。
而最难的是，陈老伯的心脏功能很难再承受全身麻醉和腹部手术的打击，“可能一麻醉就会出现心脏骤停。”麻醉科副主任汪炜健分析，即使能熬过麻醉，抗血小板药物的“活血功能”也会让患者在术中出现大范围出血而明显增加手术风险。
不做心脏手术会怎么样呢？“左降支血管为心脏最重要的一根血管，承担着心脏50%~60%的供血重任。”心血管内科副主任周浩教授说，这条供血主通道完全堵塞，意味着随时有发生心脏骤停的危险。
做外科手术，很可能死在台上；不做，则可能死于腹膜炎；而且心脏闭塞的血管也需要及时开通，否则也会增加死亡的风险。医生和陈老伯面前似乎没有出路。
这时，叶乐驰发现了一线生机：经过一系列强有力的抗感染等药物治疗，陈老伯原先因腹膜炎而绷得紧紧的肚皮慢慢软了，炎症指标和体温都降下来了。
杂交手术解决必死困局
腹膜炎的情况控制住了，但提示心脏血管堵塞的一个指标又高了起来。与患者家属沟通并获得充分信任后，心血管内科、结直肠肛门外科、麻醉科等相关科室进行多次全院讨论，确定了治疗策略。医生们决定为陈老伯施行冠状动脉支架植入术和经腹直肠癌根治术同期完成的“杂交手术”。
如何解决心脏介入术前术中和术后使用的抗血小板药物对外科手术的影响？由于抗血小板药物都是口服的，无法很快代谢，周浩和助手陈长曦主治医师先在导管室顺利完成冠脉LAD支架植入术，后迅速转入手术室。在术前和术中给陈老伯使用了肝素，既可以实现较快代谢，也能够进行动态监测，把对后续外科手术的影响降至最低，确保手术安全。
支架植入、左降支动脉血管畅通；心脏介入手术半小时后，血液中的肝素水平降至正常。外科手术马上开始，由汪炜健麻醉，结直肠肛门外科主任潘贻飞指导，主刀叶乐驰和助手叶星照医师为陈老伯清除穿孔的肠管、切除肿瘤，顺利达到预期治疗目标；外科手术结束，周浩等马上给陈老伯使用抗血小板的药物，以防血栓形成再次堵塞血管。一系列治疗无缝对接。术后，陈老伯转入心脏重症监护室，由副主任赵初环进一步监测治疗。
幸运的是，医生担心的血栓和大出血并没有出现。经过一段时间的康复，陈老伯顺利闯过数道鬼门关，已于上周一（上月30日）康复出院，迎接新年到来。
据悉，此类冠脉介入治疗与外科手术同期进行案例少之又少，此次手术的顺利完成体现了我院在合并多学科疾病且疑难病例上的诊治水平，体现了我院多学科团结合作、以患者利益为基础的初心。随着经验的不断积累，相信将有更多的患者受益。
来源：温州都市报、心血管内科、结直肠肛门外科
文字：何群芳、夏雪
计光、蔡雪黎、郑琼雅对本文亦有贡献。
摄影：汪炜健
编辑：王坚连
审核：黄丽颖返回搜狐，查看更多
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